Flujograma y Tareas en el Proceso
de Intervención Clínica en Salud Mental Comunitaria[1]
Angel Enrique
Pacheco, Ph.D.
Edificio Profesional
Clínica Dr. Abel González, Santo Domingo, República Dominicana
Resumen
Este trabajo es un estudio descriptivo del flujograma y tareas que
tienen lugar en el proceso de intervención clínica como parte de los servicios
de un centro típico de salud mental comunitaria. La organización y presentación de la
información se hace en base a cinco etapas: (a) contacto, (b) cita inicial, (c)
contacto clínico inicial, (d) proceso de intervención clínica y, (e)
seguimiento. El presente análisis enfoca
el proceso de intervención clínica y no incluye los servicios de educación,
prevención, mantenimiento y consultoría que usualmente ofrecen los centros de
salud mental comunitaria. El esquema
planteado sirve de base para la organización de la entrega de los servicios
clínicos de cualquier centro de salud mental basado en la comunidad.
Salud mental comunitaria, proceso de intervención clínica, organización
de servicios clínicos en centros de salud mental comunitaria
Abstract
This paper is a descriptive study
of the flowchart and tasks that take
place in the process of clinical intervention as part of the services of a
typical community mental health center.
The organization and presentation of the information is done based on
five stages: (a) contact, (b) initial appointment, (c) initial clinical
contact, (d) clinical intervention process and, (e) follow-up. The present analysis focuses on the process
of clinical intervention and does not include the educational, prevention,
maintenance, and consultation services usually offered by community mental
health centers. The scheme presented can
be used as the basis for the organization of the delivery of clinical services
of any community-based mental health center.
Community mental health, clinical
intervention process, organization of clinical services in community
mental health centers
El presente trabajo es un estudio descriptivo del flujograma y de las
tareas que tienen lugar en el proceso de la entrega de los servicios de un
centro típico de salud mental comunitaria.
Está basado en la experiencia del autor adquirida durante más de dos
décadas en la práctica clínica de su profesión como salubrista mental. La organización y presentación de la
información se hace en base a cinco etapas:
(a) contacto, (b) cita inicial, (c) contacto clínico inicial, (d)
proceso de intervención clínica y, (e) seguimiento. El presente análisis enfoca el proceso de
intervención clínica y no incluye los servicios de educación, prevención,
mantenimiento y consultoría que usualmente ofrecen los centros de salud mental
comunitaria (Caplan, 1964, 1970; Singh, 1971; Mannino, MacLennan, & Shore,
1975). El esquema planteado sirve de
base para la organización de la entrega de los servicios clínicos de cualquier
centro de salud mental basado en la comunidad.
I. Flujograma del Proceso de Intervención
Clínica
Introducción
La Figura 1 ilustra el
flujograma del proceso de intervención clínica, dividido en etapas discretas,
así como las posibles rutas que puede tomar la persona que hace uso de estos
servicios. La Figura 1 incluye también una relación de los principales elementos
que caracterizan cada una de las etapas que se desarrollan en el flujograma
según se describen a continuación.
Etapa
I. Contacto
El contacto inicial de la persona con el centro de salud mental
comunitaria puede ser por teléfono y/o en persona. La persona que hace este primer contacto
generalmente solicita información relevante acerca de los servicios disponibles
y acerca de su posibilidad de accesar a los mismos.
El primer contacto del cliente o paciente, según el término preferido
por el salubrista mental y/o la comunidad en que se ofrecen los servicios, lo
realizará con algún miembro del personal administrativo que habitualmente
desempeña estas funciones. En el caso de
que la llamada o contacto sea considerado de emergencia por el cliente/paciente
o por el miembro del personal, se procedería de inmediato con un referimiento
al salubrista de servicio, quien a su vez daría inicio al proceso de
intervención clínica descrito más abajo.
El contacto inicial debe proveer información adecuada para que el
cliente/paciente prospectivo pueda tomar la decisión o no de empezar el
tratamiento psicoterapéutico; de ahí la importancia que tienen la capacidad y
preparación que debe tener la persona a cargo de esta delicada tarea. Si la decisión tomada es negativa pero ha
sido tratado de manera percibida como adecuada, la persona puede eventualmente
volver a hacer contacto con el centro de salud mental comunitaria para nuevas
informaciones y/o para iniciar el tratamiento.
Si la persona consiente en iniciar el tratamiento, entonces se concerta
una cita inicial. Una vez más, esta
etapa del proceso puede ocurrir tanto por teléfono como en persona.
Etapa
II. Cita Inicial
Esta etapa está caracterizada por el contrato verbal entre el
cliente/paciente y el centro de salud mental comunitaria para la realización de
servicios de salud mental a favor del cliente/paciente. Su realización consiste fundamentalmente en
fijar, por teléfono o en persona, la fecha y hora en que tendrá lugar el
contacto clínico inicial y, en algunos casos, informar las condiciones y/o
honorarios profesionales cobrados por el centro de salud mental
comunitaria. El miembro del personal del
centro de salud mental comunitaria también tomara algunos datos básicos
necesarios, tales como el nombre y teléfonos del cliente/paciente, así como los
datos de la persona responsable, si el cliente/paciente es menor de edad y la
fuente del referimiento.
Etapa
III. Contacto Clínico Inicial
El propósito fundamental del contacto clínico inicial consiste en
atender dos asuntos primordiales: (a) generar un contrato de servicios básico y
una base de datos mínima acerca de la persona que consulta, así como obtener
los datos necesarios para los asuntos financieros o contables relacionados con
los servicios a ser realizados y, (b) iniciar el estudio y tratamiento de los
problemas que acercan a la persona al centro de salud mental comunitaria.
Dependiendo de las preferencias o necesidades del centro de salud
mental comunitaria, una persona no profesional o para-profesional, entrenada
para estos fines, puede tomar los datos requeridos para la base de datos y
contabilidad, para luego ser realizado el contacto clínico inicial propiamente
dicho por (a) un profesional que evaluará la problemática del cliente/paciente
y entonces referir el caso a un profesional adecuado o, (b) directamente por el
profesional que manejará el caso. En
algunos centros de salud mental comunitaria se prefiere que el clínico realice
toda esta labor directamente.
El contacto clínico inicial puede ser parte del proceso de
intervención clínica cuando el salubrista mental produce los primeros esfuerzos
en ayudar al cliente/paciente a entender y/o a resolver sus problemas. Es la etapa en la que adicionalmente se
realizan las siguientes actividades: (a) se acuerda un contrato terapéutico
básico (Goldfried & Davison, 1976), (b) se abre un expediente clínico para
consignar los detalles de todo el proceso de intervención con este
cliente/paciente, (c) se inician propiamente los procedimientos clínicos, (d)
se diseña y se inicia la ejecución de la evaluación del tratamiento y, (e) se
inicia la ejecución de los procesos de control de calidad y de garantía de
calidad requeridos por el centro de salud mental comunitaria. Esta parte del contacto clínico inicial
constituye formalmente el inicio del proceso de intervención clínica.
Etapa
IV. Proceso de Intervención Clínica
En el proceso de intervención clínica se continúan las actividades
iniciadas en la etapa anterior y, de manera extendida, se sigue obteniendo la
información clínica y la requerida para la base de datos y contabilidad y
desarrollándose el proceso de intervención clínica, hasta el momento en que se
produce un fin programado o no de la intervención clínica. Este fin no programado de los servicios
también puede ocurrir en cualesquiera de las etapas anteriores. En sentido general, dado que la salud mental
es un constructo ideal y sin límites preestablecidos, los centros de salud
mental comunitaria usualmente limitan el alta de algunos clientes/pacientes que
requieren servicios prolongados solamente por motivos de constreñimiento
económico. En muchos casos, sin embargo,
las metas del tratamiento son logradas dentro de límites apropiados y
razonables[2] establecidos
por esa comunidad científica y se produce una terminación programada de los
servicios clínicos. Sea o no programada
la descontinuación de los servicios por parte del cliente/paciente, el centro
de salud mental comunitaria deberá lograr que se produzca la siguiente etapa,
esto es, la del seguimiento.
Etapa
V. Seguimiento
El seguimiento consiste en la realización de un esfuerzo por parte del
centro de salud mental comunitaria y/o del salubrista mental para producir un
acercamiento con el cliente/paciente con miras a determinar su status actual,
con particular énfasis en las circunstancias que le acercaron a los servicios
recibidos y su nivel actual de integración con la comunidad. Puede dar lugar a un nuevo tratamiento o a
una continuación del tratamiento anterior.
El seguimiento es también un componente importante para realizar la
evaluación del tratamiento, particularmente de la permanencia de los beneficios
logrados en el mismo luego de haber transcurrido un cierto tiempo, así como
para verificar el control de la calidad y la garantía de la calidad de los
servicios ofrecidos por el centro de salud mental comunitaria.
II. Tareas en el Proceso de Intervención Clínica
Introducción
Para los fines de su mejor comprensión, se presenta el proceso de
intervención clínica en base a las tareas o actividades a ser realizadas por el
cliente/paciente, por el personal o por el clínico de servicio y en función de
las que realizará exclusivamente el clínico o terapista primario. Se entiende que el término “clínico” se
refiere a un especialista en salud mental comunitaria con un grado académico
avanzado, avalado por prácticas supervisadas adecuadas y el correspondiente
exequatur o licencia estatal para ejercer la profesión de psicólogo clínico,
psiquiatra o trabajador social clínico.
La Figura 2 representa
gráficamente estas tareas, que describimos a continuación.
Etapa
I. Contacto
Cliente/paciente. En esta primera etapa el cliente/paciente
realiza la llamada telefónica y/o visita al centro de salud mental comunitaria
con su solicitud de información y/o de ayuda en salud mental.
Personal/Clínico de
Servicio/Clínico. Las principales tareas del
personal administrativo a cargo, del clínico de servicio o del clínico
responsable del caso, según las preferencias del centro de salud mental
comunitaria, se refieren a: (a) dar la bienvenida al potencial
cliente/paciente, (b) proveer la información solicitada y otras informaciones
relevantes, incluso el referir a otros centros apropiados y, (c) iniciar el
proceso de intervención psicológica si se considera que el contacto presenta
elementos de crisis o emergencia para el cliente/paciente.
Etapa
II. Cita Inicial
Cliente/paciente. La tarea fundamental a ser realizada por el
cliente/paciente consiste en solicitar la cita por la vía telefónica o
personalmente.
Personal/Clínico de
Servicio/Clínico. Las tareas a ser realizadas
consisten en fijar la cita inicial y actualizar el libro o registro de citas
con los siguientes datos: (a) datos de la cita, (b) nombre y teléfonos del
cliente/paciente y de la persona responsable, si el cliente/paciente es menor
de edad, así como de la persona contacto y, (c) información acerca de la fuente
de referimiento del cliente/paciente.
Etapa
III. Contacto Clínico Inicial
Cliente/paciente. Las principales tareas a ser realizadas por el
cliente/paciente en esta etapa consisten en: (a) asistir a la cita inicial, (b)
llenar los formularios administrativos y clínicos requeridos por el centro de
salud mental comunitaria, (c) solicitar información concisa acerca del
tratamiento que se propone recibir, (d) aceptar el contrato de servicios y el
contrato terapéutico, (e) decidir libremente si desea participar en alguna
investigación científica que se esté realizando en el centro de salud mental comunitaria,
(f) participar activamente en el tratamiento, (g) proveer información acerca de
su seguro de salud y/o cancelar directamente los honorarios profesionales por
servicios prestados, (g) seguir las recomendaciones profesionales y, (h)
cancelar o rehacer con tiempo suficiente las citas que no serán mantenidas.
Personal/Clínico de
Servicio. En esta etapa el personal administrativo o el
clínico de servicio deberán: (a) verificar la cita, (b) buscar en la base de
datos del centro de salud mental comunitaria si existe un expediente previo
para el cliente/paciente, (c) abrir el expediente existente o uno nuevo,
actualizando los datos si se informan cambios o si los datos tienen más de tres
meses, (d) completar los formularios administrativos para la base de datos y
contabilidad, los formularios legales o autorizaciones requeridas (Hayes,
Follette, Dawes, & Grady,1995; Herr, 1977; Mella, 1992; Martin,
1975; Stone, 1975), los
formularios clínicos y/o de investigación con el fin de recopilar los datos
requeridos, (e) fijar una nueva cita para continuar el tratamiento, al concluir
la actual y, (f) completar los formularios del seguro de salud y/o cobrar los
honorarios profesionales correspondientes[3].
Clínico. El clínico, en su función profesional,
adicionalmente deberá realizar las siguientes tareas en esta etapa: (a) procesar el expediente clínico,
enterándose de la información existente en el mismo, (b) realizar los procesos
clínicos relevantes hasta producir un contrato terapéutico (Rimm & Masters,
1974; Golfried & Davison, 1976), (c) iniciar los procedimientos clínicos
formales (Barlow, 1993; Ollendick & Cerny, 1981; Gambrill, 1977; Golfried
& Davison, 1976; Meichenbaum, 1977; Lutzker & Martin, 1981; Becker,
1971; Rimm & Masters, 1974; Tharp & Wetzel, 1969; Leitenberg
1976), (d) recopilar todos
los datos necesarios, consignando las bases conductuales de todas las
interpretaciones o inferencias realizadas (Bandura, 1969; Gambrill, 1977;
Golfried & Davison, 1976), (e) realizar la evaluación clínica (Golfried
& Davison, 1976; Ullmann & Krasner, 1975; Gelfand & Hartmann, 1975)
y del status mental (Graham, 1973) del cliente/paciente, (f) recomendar los
tests psicométricos (Graham, 1990; Butcher, 1987, 1990; Lezak, 1976; Koppitz,
1963; Lacks, 1984; Romanczyk, 1986) y las pruebas de laboratorio clínico o exámenes especializados que
sean requeridos, (g) usar los formularios clínicos y los protocolos de
procedimientos de investigación que sean pertinentes, (h) opcionalmente, hacer
uso de la consultoría y/o supervisión de casos que pueda proveer un clínico
autorizado para estos fines, así como asignar el caso a otro especialista o
referir al cliente/paciente para algún procedimiento o tratamiento
especializado, (I) evaluar la terapia mediante procesos científicamente válidos
(Bergin & Garfield, 1971; Gambrill, 1977 ) y, (j) llevar a cabo los
procesos de control de calidad y de garantía de calidad (Claiborn,
Stricker, & Bent, 1982) establecidos
por el centro de salud mental comunitaria.
Etapa
IV. Proceso de Intervención Clínica
En esta etapa se continúan desarrollando las mismas actividades
descritas para la etapa anterior, esto es, la del contacto clínico inicial.
Etapa
V. Seguimiento
Cliente/paciente. En esta etapa, haya sido programada o no la
terminación de los servicios clínicos, el cliente/paciente tiene como tareas
las siguientes: (a) decidir si acepta el
contacto de seguimiento, (b) decidir si desea y/o necesita continuar o reanudar
el proceso psicoterapéutico o no, (c) colaborar en proveer la información
solicitada y, (d) cancelar los honorarios profesionales que puedan estar
pendientes.
Personal/Clínico de
Servicio/Clínico. El personal administrativo que
tenga asignadas estas funciones, así como el clínico de servicio o el clínico
responsable del caso, deberán realizar las siguientes tareas: (a) producir un acercamiento telefónico,
escrito o en persona con el cliente/paciente, (b) dar seguimiento al proceso
concluido hasta el momento, particularmente en base al contexto situacional del
cliente/paciente en la comunidad (Nietzel, Winett, MacDonald, & Davidson,
1977), (c) evaluar de manera sistematizada el proceso terapéutico, con especial
atención a los problemas o circunstancias que llevaron al cliente/paciente a
solicitar los servicios de salud mental y su adaptación en ese momento a su
medio ambiente y, (d) a ejecutar los procedimientos de control de calidad y de
garantía de calidad establecidos por el centro de salud mental comunitaria.
El proceso de intervención clínica requiere de ciencia y de arte por
parte del especialista en salud mental (London, 1964). El conocer el flujograma y las tareas
envueltas en el proceso de intervención clínica, así como el desempeñar estas
actividades con todo el rigor científico y metodológico necesarios, permitirá
al clínico una mejor realización de sus funciones en beneficio de la población
a que sirve el centro de salud mental comunitaria.
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